Til hovedinnhold Direktoratet for medisinske produkter Direktoratet for medisinske produkter

Skjema og veiledning for Schengen-attest

Publisert:

|

Oppdatert:

Endringer

Innhold på siden

    Skjema

    (med bilag med engelske og franske ordforklaringer, to sider)

    (attestskjema, én side)

    (attestskjema side to, engelske og franske ordforklaringer, Word-format)

     

    Veiledning: Schengen-attestens enkelte felter

    Land (1): Norge
    Sted (1): poststed
    Dato (1): Dato for utstedelse av attest. Attesten kan utstedes i god tid før reisen. Det er reiseperioden (nedenfor) som bestemmer hvilken periode attesten gjelder for.
    -
    A. Forskrivende lege
    Navn (2): legens navn
    Telefon (2): legens telefonnummer (kontor)
    Adresse (3): legens praksisadresse
    Legens stempel og legens underskrift (4): legens stempel og underskrift ikke nødvendig
    -
    B. Pasient
    Navn (5): etternavn, fornavn
    Passnummer (6): Nummer på pass eller nasjonalt ID-kort med reiserett skal oppføres
    Fødested (7): personens fødested - utfylling ikke nødvendig
    Fødselsdato (8): personens fødselsdato angitt med seks siffer (dd.mm.åå.)
    Nasjonalitet (9): statsborgerskap, eks. Norsk (dersom personen er norsk statsborger)
    Kjønn (10): K (kvinne) M (mann)
    Hjemmeadresse (11): personens hjemmeadresse
    Reisens varighet i dager (12): antall dager (høyst 30 dager)
    Attestens gyldighetstid (13): perioden hvor attesten er gyldig - fra dato til dato (dd.mm.åå.) (høyst 30 dager)
    -
    C: Rekvirert legemiddel
    Legemidlets navn (14): legemidlets norske navn
    Legemiddelform (15): utfylles for eksempel: tablett, kapsel, stikkpiller, mikstur eller tilsvarende angivelse
    Virksom substans internasjonalt navn (16): legemidlets virksomme substans - internasjonalt navn
    Styrke (17): mg (pr. tablett), mg/ml eller tilsvarende angivelse
    Dosering (18): utfylling ikke nødvendig
    Total mengde av virksom substans (19): utfylling ikke nødvendig
    Behandlingens varighet under reisen 20): utfylling ikke nødvendig
    Anmerkninger (21): utfylling ikke nødvendig
    -
    D: Utstedende myndighet
    Myndighetens underskrift (22): underskrift av den person som har utfylt eller kontrollert opplysningene
    Myndighetens stempel (23): apotekets stempel

     

    Kontakt oss

    Enhet for tilsyn og narkotikaforvaltning

    22 89 77 00

    narkotikakontroll@dmp.no